فرم الکترونیکی گزارش خطا

نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم

زمان بروز خطا *

تاریخ وقوع خطا *

با استفاده از فرمت (روز/ماه/سال به عنوان مثال 1404/04/01)

نام بخشی که خطا در آن اتفاق افتاده است *

فردی که دچار خطا شده است *

سمت گزارش دهنده خطا *

شرح حادثه (خطا) *

خطا منجر به آسیب به چه (کس/چیز) ی شده است *

شدت آسیب خطا *

نوع خطا *

توضیحات نوع خطا در صورت نیاز

علت بروز خطا *

علت بروز خطای دارویی *

برای اگر واقعه

آیا واقعه قابل پیش بینی بوده است *

مداخله درمانی صورت گرفته

برنامه مداخله طراحی شده جهت پیشگیری از بروز خطای دارویی

افراد دخیل در برنامه

لطفاً اگر پیشنهادی برای جلوگیری از بروز موارد مشابه و یا پیشگیری از وقوع خطاهای بالقوه ای که هنوز رخ نداده اند، را دارید ذکر نمایید

سایر توضیحات